Solicitud de Licencia Médica por Atención de Familiar Enfermo

con Certificado Médico

Presentación de su Certificado ORIGINAL

 

PLAZO MÁXIMO de 48hs desde la finalización de ésta licencia médica (fecha de fin indicada) ante el Servicio de Salud Laboral, o antes si así se le requiere.

 

La falta de cumplimiento invalida su licencia automáticamente. 

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Nombre y Apellido (*) *
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Seleccionar opción de licencia (*) *
Indicar Fecha de Finalización de la licencia (inclusive) (*) *
Cantidad de días en total (*) *

Indicar sus días de Franco o Descanso asignados (*)

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Nombre y Apellido del FAMILIAR (*) *
Indicar su Relación Familiar (*) *
Detallar Enfermedad, Patología o Diagnóstico médico (*) *

Convive ? SI - NO (*)

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Declaró previamente a su Familiar en la DDJJ Anual ? (*)

 *
Dirección y Localidad donde se encontrará durante la licencia médica (*) *
Servicio o Área donde cumple funciones (*) *
Nombre del Jefe Inmediato / Responsable (*) *

IMPORTANTE (*)

Ud. realizó el AVISO de inasistencia a su Jefe Inmediato o Responsable de su Área? (recuerde que el plazo máximo es de 2 horas desde el inicio de su jornada laboral)

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Adjuntar imagen del Certificado Médico (*) FOTOS EN BAJA RESOLUCIÓN !! *

Tamaño máximo de archivo (Mb): 5

Detalle cualquier información que considere relevante

IMPORTANTE (*)

Se realizará un análisis de la información presentada siendo el Teléfono de Contacto y Correo Electrónico informado por Ud. la vía de comunicación válida. Toda modificación de los datos brindados deberá notificarse al Servicio de Salud Laboral.

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